违章搭建登记表

为规范社区管理,保障公共安全,请您如实填写以下信息,以便我们进行核实与处理。
违章搭建的具体地址
省份
城市
区/县
详细地址
搭建人/责任人的姓名
    ____________
搭建人/责任人的联系电话
    ____________
搭建人/责任人的身份
业主
租户
其他
违章搭建的类型
阳光房/玻璃房
彩钢板房/活动板房
砖混结构房屋
占用公共通道/楼梯间
屋顶加建
阳台/露台封闭
围墙/栅栏
其他
违章搭建的起始日期(大致时间)
日期    ____________
违章搭建的建筑面积(平方米)
    ____________
搭建的主要用途
居住
仓储
经营
养殖
其他
该搭建物存在哪些安全隐患?
占用消防通道
使用易燃材料
结构不稳定
影响房屋承重
私拉乱接电线
无排水/排污设施
其他
是否已对周边邻居造成影响?
是,影响采光/通风
是,影响通行
是,产生噪音/污染
是,存在安全隐患
否,无明显影响
受影响邻居的姓名及联系方式(如有)
    ____________
此前是否收到过相关整改通知?
是,已收到口头通知
是,已收到书面通知
否,从未收到
最近一次收到通知的日期
日期    ____________
对整改通知的态度
愿意配合自行拆除
需要协商处理方案
拒绝整改
其他
计划或期望的整改完成日期
    ____________
是否需要协助(如联系专业拆除队伍)?
是,需要
否,自行解决
暂不确定
请上传违章搭建物的现场照片(整体、细节、与周边关系)
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关产权证明或租赁合同(选传)
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
    ____________
登记人姓名(非搭建人时填写)
    ____________
登记人联系电话
    ____________
登记日期
日期    ____________
搭建人/责任人确认签名(承诺信息真实)
请在此处签名

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