卫生备案表
为保障公共卫生安全，规范经营行为，请如实填写以下备案信息。
单位/机构名称
____________
单位/机构详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
法定代表人/负责人姓名
____________
法定代表人/负责人联系电话
____________
单位/机构性质
企业
个体工商户
事业单位
社会团体
其他
统一社会信用代码/注册号
____________
备案业务类型
食品生产经营
公共场所卫生
生活饮用水
消毒产品生产
餐饮服务
其他
经营/服务项目（具体描述）
____________
经营场所面积（平方米）
50以下
50-200
200-500
500-1000
1000以上
从业人员数量
5人以下
5-10人
11-20人
21-50人
50人以上
是否已取得《营业执照》
是
否
正在办理中
《营业执照》发证日期
日期 ____________
是否已建立卫生管理制度
是，已建立并执行
是，已建立但未完全执行
否，尚未建立
从业人员是否持有有效健康证明
全部持有
部分持有
均未持有
最近一次从业人员健康检查日期
日期 ____________
是否配备必要的卫生消毒设施
是，配备齐全
是，部分配备
否
主要卫生消毒设施名称（如消毒柜、紫外线灯等）
____________
废弃物处理方式
委托专业公司处理
自行按规定处理
未规范处理
近一年内是否接受过卫生监督部门检查
是，检查合格
是，检查不合格已整改
是，检查不合格未整改
否
最近一次卫生监督检查日期
日期 ____________
卫生管理负责人姓名
____________
卫生管理负责人联系电话
____________
是否定期开展卫生知识培训
每月一次
每季度一次
每半年一次
每年一次
不定期
从未开展
最近一次卫生知识培训日期
日期 ____________
请上传《营业执照》副本扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人/负责人身份证扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传经营场所平面布局图
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况（如无，请填“无”）
____________
承诺：本人保证所填内容及所附材料真实、准确、完整，并承担相应法律责任。
请在此处签名
相关模板
卫生许可备案表
卫生检查备案表
卫生评比备案表
卫生备案表
2026年卫生备案表
卫生标兵备案表
更多免费模板
29题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建