2026年家庭旁系亲属信息收集表

您好！为完善家庭档案，现收集您的旁系亲属信息。本表仅用于家庭内部信息整理，请放心填写。

您的姓名

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您与旁系亲属的关系是？

兄弟姐妹

叔伯/姑妈

舅舅/姨妈

堂兄弟姐妹

表兄弟姐妹

其他

该亲属的姓名

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该亲属的性别

男

女

该亲属的出生日期

日期 ____________

该亲属的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

该亲属的配偶姓名（如已婚）

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该亲属是否有子女？

是

否

该亲属子女的姓名（如有，可填写多个）

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该亲属的常用联系电话

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该亲属的电子邮箱

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该亲属的常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

该亲属目前的工作状态是？

在职

退休

学生

待业

其他

该亲属的工作单位及职务（如在职）

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该亲属的最高学历是？

初中及以下

高中/中专

大专

本科

硕士及以上

您与该亲属的联络频率是？

每周多次

每月几次

每年几次

很少联系

您与该亲属的关系亲密程度如何？（1分为疏远，5分为非常亲密）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

该亲属的主要兴趣爱好

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该亲属是否有需要特别关注的身体健康状况？

无

有慢性病

有重大疾病史

其他

请说明具体的健康状况（如有）

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该亲属是否了解并同意您提供其信息用于家庭档案？

是，已告知并同意

否，尚未告知

不确定

关于该亲属，您认为还有什么重要的信息需要补充记录？

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