2026年赡养人信息登记表
为完善2026年度赡养人信息档案，以便为您提供更精准的服务与支持，请如实填写以下信息。
赡养人姓名
____________
与您的关系
父亲
母亲
配偶
子女
其他亲属
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍类型
城镇
农村
当前健康状况
健康
一般
患有慢性病
行动不便
长期卧床
主要生活来源（可多选）
退休金/养老金
子女赡养费
劳动所得
政府补贴/低保
其他收入
是否参加社会医疗保险
是
否
如参加，请填写医保类型及参保地
____________
是否享受政府养老补贴
是
否
如享受，请填写补贴类型及金额
____________
居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
在养老机构
是否需要定期生活照料
是，需要
否，自理
主要照料人姓名及联系方式
____________
主要经济支持提供者
本人（填写人）
配偶
其他子女
其他亲属
每月平均赡养/补贴金额（元）
____________
赡养人是否有特殊爱好或需求
无
有（请说明）
如有，请简要说明
____________
2026年是否有特殊医疗或照护计划
无
有（如手术、康复等）
如有，请简要说明
____________
请上传赡养人身份证复印件（正面）
【选择文件】(5MB以内)
请上传赡养人身份证复印件（反面）
【选择文件】(5MB以内)
信息登记人（您的姓名）
____________
信息登记人联系电话
____________
信息登记日期
日期 ____________
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