2026年疫苗证备案表

本表用于收集个人疫苗接种信息，以便进行统一备案与管理。请根据实际情况如实填写。

姓名

____________

性别

男

女

保密

出生日期

日期 ____________

身份证号码

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联系电话

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常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

紧急联系人姓名

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紧急联系人电话

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您是否已完成新冠疫苗基础免疫接种？

是

否

您是否已完成新冠疫苗加强针接种？

是

否

您最近一次接种新冠疫苗的日期

日期 ____________

您是否已完成流感疫苗（2025-2026年度）接种？

是

否

流感疫苗接种日期

日期 ____________

您是否已完成肺炎球菌疫苗接种？

是

否

您是否已完成乙肝疫苗接种？

是

否

您是否有已知的疫苗过敏史？

是

否

若有，请具体说明过敏的疫苗名称及反应

____________

您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）？

是

否

若有，请说明具体疾病名称

____________

您目前是否处于备孕、怀孕或哺乳期？

是

否

不适用

您是否同意将您的疫苗接种信息用于后续的公共卫生研究与健康提醒？

同意

不同意

请上传您的电子版疫苗预防接种凭证（如有）

【选择文件】(5MB以内)

请上传您的身份证正反面照片

【选择文件】(5MB以内)

签名（确认以上信息真实有效）

请在此处签名

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