2026年健康保障信息登记表

为了全面了解您的健康状况,为您提供更精准的健康保障服务,请您如实填写以下信息。所有数据仅用于健康管理目的,我们将严格保密。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
手机号码
    ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您是否有以下慢性病史或相关风险?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病
高血脂
慢性呼吸道疾病(如哮喘、慢阻肺)
消化系统疾病(如胃溃疡、肝炎)
恶性肿瘤
家族遗传病史
以上均无
您是否定期进行体检?
每年一次
每两年一次
不定期,感觉不适才去
从不体检
您最近一次全面体检的日期
日期    ____________
您的吸烟情况是?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您的饮酒频率是?
从不饮酒
偶尔(每月少于4次)
经常(每周1-3次)
频繁(每周4次以上)
您每周进行中等强度以上体育锻炼的频率是?
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
请评估您最近一个月的睡眠质量(1分代表非常差,5分代表非常好)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请评估您最近一个月的工作/生活压力水平(1分代表压力很小,5分代表压力很大)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望我们重点为您提供哪些方面的健康信息或服务?(可多选)
慢性病预防与管理
科学运动指导
营养与饮食建议
心理健康支持
定期体检提醒与解读
急救知识科普
特定疾病(如“三高”)专题
其他
您是否已购买商业健康保险?
是,已购买
否,尚未购买
正在考虑中
请填写您已购买的健康保险产品名称(如无,请填“无”)
    ____________
您是否有特定的药物过敏史?(如无,请填“无”)
    ____________
您目前是否正在服用某种药物?(如无,请填“无”)
    ____________
您是否有其他需要特别说明的健康状况或需求?
    ____________
您是否愿意接收我们为您定制的健康资讯?
是,愿意接收
否,暂不需要
您希望通过何种方式接收健康资讯?
短信
电子邮件
手机App推送
电话回访
请上传最近一次的体检报告(可选)
【选择文件】(5MB以内)
电子签名(确认所填信息属实)
请在此处签名

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