2026年健康备案表

欢迎填写2026年健康备案表,本表旨在系统收集您的健康信息,为健康管理提供参考依据。请根据实际情况如实填写。
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
血型
A型
B型
O型
AB型
未知
您的身高范围是?
150cm以下
150-160cm
161-170cm
171-180cm
181cm及以上
您的体重范围是?
45kg以下
45-55kg
56-65kg
66-75kg
76-85kg
86kg及以上
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒?
从不饮酒
偶尔小酌
每周1-3次
几乎每天
您每周进行中等强度以上运动的频率是?
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您是否有以下慢性病史?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病
高血脂
哮喘/慢阻肺
胃病
关节炎
无上述病史
您是否有以下过敏史?(可多选)
药物过敏
食物过敏
花粉/尘螨过敏
无过敏史
您近一年的睡眠质量如何?
很好,通常睡醒后精力充沛
一般,偶尔失眠或睡眠浅
较差,经常失眠或早醒
您近一个月是否经常感到压力大?
几乎没有
偶尔
经常
持续感到很大压力
您最近一次全面体检是在什么时候?
半年内
一年内
1-2年前
超过2年未体检
您是否接种了最新的流感疫苗?
不确定
您目前正在长期服用的药物名称(如无,请填“无”)
    ____________
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您是否愿意接收我们提供的个性化健康建议?
愿意
暂不需要
请对您目前的整体健康状况进行评分(1分非常差,5分非常好)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您目前最关心的健康问题是什么?(选填)
    ____________

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