2026年老年证备案表

为保障老年人权益,完善2026年度老年证备案信息,请您如实填写以下内容。感谢您的配合。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍地址与现住址是否一致
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
研究生及以上
退休前职业
机关/事业单位
企业职工
农民
军人
个体/自由职业
其他
主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
个人积蓄/投资收益
政府补贴/低保
劳动收入
其他
您目前的身体健康状况
良好
一般
较差
患有慢性病
行动不便
您希望社区提供哪些养老服务?(可多选)
日间照料/托老所
助餐/送餐服务
家政/清洁服务
健康体检/义诊
文化娱乐活动
紧急呼叫/安全援助
康复护理指导
精神慰藉/心理咨询
其他
您是否与子女同住
是,同住
否,但住得近
否,住得远
无子女
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/邻居
社区/社工
您是否持有残疾证
您是否享受过政府提供的养老服务补贴
不清楚
您对当前社区养老服务的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未体验过
您主要通过哪些渠道获取老年政策信息?(可多选)
社区公告/宣传栏
电视/广播
子女/亲友告知
手机/互联网
社区工作人员上门
老年大学/活动中心
其他
您是否愿意参加社区组织的老年活动
非常愿意
看情况/偶尔参加
不太愿意
身体原因无法参加
您对社区养老服务或老年证办理有何具体意见或建议
    ____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
本人承诺以上所填信息真实有效,并同意用于老年证备案及相关养老服务。请在此签名确认。
请在此处签名

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