2026年住院备案表
尊敬的参保人：为确保您顺利享受医保待遇，请根据实际情况填写本备案表。所有信息将严格保密，仅用于医保结算。
参保人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
医保卡/社保卡号
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次住院人员类型
在职职工
退休人员
城乡居民
学生儿童
其他
入院方式
门诊转诊
急诊
外院转入
其他
入院诊断（主要诊断名称）
____________
计划入院日期
日期 ____________
拟入住医院全称
____________
入院科室
内科
外科
妇产科
儿科
急诊科
其他
本次住院是否因工伤
是
否
本次住院是否因交通事故
是
否
本次住院是否因第三方责任
是
否
单位名称（在职人员填写）
____________
单位联系电话
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他
主诊医师姓名
____________
主诊医师联系电话
____________
是否已了解并同意相关医保政策
是
否
备案人（或家属）签名
____________
备案日期
日期 ____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传医保卡/社保卡照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传入院通知书或相关证明文件
【选择文件】(5MB以内)
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