2026年复检记录收集表

本表用于收集2026年单位/社区组织的年度健康复检信息,请根据您的实际情况填写。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
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本次复检属于
单位统一组织
社区组织
个人自费参加
其他
复检日期
日期    ____________
复检机构名称
    ____________
本次复检的整体健康状况自我评估
良好
一般
需关注
较差
血压测量结果(收缩压/舒张压)是否在正常范围内?
未测量
空腹血糖(GLU)是否在正常范围内?
未测量
总胆固醇(TC)是否在正常范围内?
未测量
心电图检查结果
正常
大致正常
异常(请说明)
未检查
腹部B超(肝胆胰脾肾)检查结果
正常
轻度异常(如脂肪肝等)
异常(请说明)
未检查
胸部X光/CT检查结果
正常
异常(请说明)
未检查
本次复检发现的主要异常指标或问题(可多选)
血压偏高
血糖偏高
血脂异常
肝功能异常
肾功能异常
心电图异常
B超发现结节/囊肿
肿瘤标志物异常
其他
无异常
针对上述异常,医生给出的主要建议或诊断
    ____________
是否已根据医生建议采取干预措施(如用药、复查、改变生活方式等)?
是,已开始
计划中
暂未采取
医生未建议
与去年(2025年)的体检结果相比,您的健康状况
有明显改善
基本稳定
出现新问题/原有问题加重
未参加去年体检,无法比较
您认为影响您健康的最主要因素是什么?(如:饮食、运动、工作压力、睡眠等)
    ____________
您对本次复检服务的满意度如何?
非常满意
满意
一般
不满意
对复检流程或服务的具体意见或建议
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您是否愿意接受后续的健康随访或指导?
愿意
不愿意
视情况而定
如果愿意,请留下您偏好的联系方式(如:电话、微信)
    ____________

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