复检记录收集表

为完善您的健康档案,请根据实际情况填写本次复检相关信息。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
本次复检日期
日期    ____________
本次复检的主要目的是?
常规复查
症状跟踪
术后/治疗后随访
其他
若为其他目的,请具体说明
    ____________
本次复检主要涉及哪些项目?
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血脂
血糖
心电图
B超
X光/CT/MRI
其他
若涉及其他项目,请具体说明
    ____________
目前是否有不适症状?
若有不适症状,请详细描述(如部位、性质、持续时间等)
    ____________
近期服药情况
遵医嘱规律服药
间断服药
未服药
若在服药,请列出主要药物名称及用法
    ____________
近期生活习惯(饮食、运动、睡眠等)是否有明显改变?
若有改变,请简要描述
    ____________
血压测量结果(高压/低压 mmHg)是否在正常范围?
未测量
若不在正常范围,请填写具体数值(如:140/90)
    ____________
空腹血糖测量结果(mmol/L)是否在正常范围?
未测量
若不在正常范围,请填写具体数值
    ____________
体重(kg)与上次检查相比
基本稳定
增加
减少
若体重变化较大,请填写具体变化值(如:增加3kg)
    ____________
医生对本次复检结果的初步评价
结果正常,继续观察
结果异常,需进一步检查
结果异常,调整治疗方案
其他
医生给出的具体建议或下一步计划
    ____________
医生建议的下次复检日期
日期    ____________
您对本次复检过程的满意度如何?
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
对复检流程或服务的其他意见或建议
    ____________
可上传本次复检的重要报告单或影像资料(如化验单、B超单等)
【选择文件】(5MB以内)

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