您目前所处的角色是？
孕产妇（孕期）
孕产妇（产后）
婴幼儿（0-3岁）的主要照顾者
其他家庭成员或支持者
您目前与婴幼儿共同生活吗？
是，全天候共同生活
是，大部分时间共同生活
否，但经常见面
否，很少或几乎不见面
在最近一个月里，您总体的情绪状态如何？
非常积极、愉快
比较平稳，偶有波动
时常感到焦虑或低落
大部分时间感到抑郁或烦躁
难以描述
请评估您最近一周的睡眠质量（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您感到压力或情绪不佳时，通常来源于哪些方面？（可多选）
婴儿/幼儿的哭闹与喂养
个人睡眠严重不足
家庭关系或伴侣支持问题
重返职场或工作压力
对育儿能力的自我怀疑
身材恢复与社会形象
经济压力
其他（请在下一题说明）
请简要描述上题中您选择的“其他”压力来源（如无可跳过）。
您是否曾因情绪问题（如持续低落、焦虑）寻求过专业帮助（如心理咨询师、医生）？
是，并且正在接受
是，但已结束
考虑过，但还未行动
从未考虑过
您认为家人或伴侣在情感和事务上给予您的支持足够吗？
非常足够且主动
基本足够，但可以更好
一般，时有时无
非常不足，感到孤立
不适用
您通常通过哪些方式来调节自己的情绪或缓解压力？（可多选）
与家人朋友倾诉
独自休息或独处
运动或户外活动
追剧、玩游戏等娱乐
阅读或学习育儿知识
线上社群交流
暂时将孩子托付他人
没有有效方式
其他
您对自己作为母亲/主要照顾者的角色满意度如何？
非常满意，充满成就感
比较满意，虽有挑战
一般，时常感到力不从心
不太满意，充满挫败感
非常不满意
如果0分表示“毫无可能”，10分表示“极有可能”，您有多大可能向处境相似的朋友推荐寻求心理支持？
您是否了解所在社区或线上有哪些可用的母婴心理支持资源（如妈妈团体、热线、课程）？
非常了解，并使用过
有所了解，但未使用
听说过，但不清楚细节
完全不了解
您最希望获得哪方面的支持或服务来改善心理状态？（可多选）
便捷的专业心理咨询
同伴支持小组（线上/线下）
育儿技能与知识指导
更多的家庭协作与休息时间
针对产后恢复的指导
经济补助或福利信息
其他
请分享一个近期让您感到温暖或快乐的育儿/家庭瞬间。
您是否担心自己的情绪状态会影响到孩子？
非常担心
有些担心
偶尔想到，但不太担心
从未担心过
整体而言，您如何评价自己当前的心理健康水平？（1分表示非常差，10分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对未来半年自己的心理状态改善有信心吗？
非常有信心
比较有信心
不确定
信心不大
感到悲观
对于社会、社区或医疗机构更好地支持母婴心理健康，您有什么具体的建议或期待？
您的年龄属于以下哪个区间？
25岁及以下
26-30岁
31-35岁
36-40岁
41岁及以上
您目前主要的居住城市类型是？
一线城市（如北上广深）
新一线/二线城市
三线及以下城市
县城或乡镇
农村