您目前的居住方式是？
与子女同住
与配偶/伴侣同住
独居
养老机构居住
其他
总体而言，您对目前日常饮食的满意度如何？(1分表示非常不满意，5分表示非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常饮食中，以下哪些种类的食物摄入频率较高？（可多选）
谷类（米、面等）
蔬菜水果
鱼、禽、肉、蛋
奶类、豆类及制品
坚果、油脂
其他
您日常的饮水量是否充足？
非常充足（> 1.5升/天）
基本充足（1-1.5升/天）
不太充足（ <1升/天）
不确定
您是否有规律补充维生素或钙片等营养补充剂的习惯？
有，长期坚持
偶尔补充
没有，但考虑过
没有，也不需要
您在准备餐食时遇到的最大困难是什么？
体力不支/行动不便
食材采购不便
缺乏营养搭配知识
烹饪工具使用困难
没有困难
如果向您的同龄朋友推荐您目前的饮食方式，您的推荐意愿有多大？（0-10分，0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
您是否关注过“三高”（高血压、高血脂、高血糖）的饮食控制？
非常关注，并严格遵循
比较关注，尽量注意
偶尔关注
不太关注
您主要通过哪些渠道获取饮食健康知识？（可多选）
电视/广播
报纸/杂志
子女/家人告知
社区/养老机构讲座
手机/网络
医生/营养师建议
其他
您对社区或养老机构提供的餐饮服务的满意度如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用过此项服务
您认为当前影响您改善饮食习惯的主要因素是？
个人习惯难以改变
经济条件限制
缺乏专业指导
缺乏家人支持
没有明显障碍
您对自己牙齿/口腔状况对饮食的影响程度评价如何？(1分表示影响非常大，5分表示几乎没有影响)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否有定期进行体检，并根据体检结果调整饮食？
有，每年定期体检并调整
有体检，但未根据结果调整饮食
偶尔体检
很少或从不体检
您希望获得哪些方面的饮食健康支持？（可多选）
个性化营养食谱
便捷食材配送
烹饪技巧指导
慢性病饮食管理课程
定期营养师咨询
其他
与一年前相比，您感觉自己的食欲和消化能力有何变化？
对于提升老年人饮食健康与生活品质，您还有什么具体的建议或想法？