您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您目前是否有慢性或长期健康问题（如高血压、糖尿病、关节炎等）？
整体而言，您对自己当前的身体健康状况满意程度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在过去的四周里，您的健康问题（如有）在多大程度上干扰了您的日常生活和社交活动？（0分表示毫无干扰，10分表示完全干扰）
在过去的四周里，您是否经常感到情绪低落、沮丧或绝望？
在过去的四周里，您的情绪问题（如焦虑、抑郁）在多大程度上影响了您的工作、家务或其他日常活动？
完全没有影响
有一点影响
有中度影响
有很大影响
有极其严重的影响
当您感到压力或情绪不佳时，通常会采取哪些方式来应对？（可多选）
与家人朋友倾诉
寻求专业心理咨询/治疗
进行体育锻炼
通过爱好（如阅读、音乐）放松
自我调节（如冥想、深呼吸）
使用线上心理健康App或资源
默默忍受
其他
您是否曾因心理健康问题（如焦虑、抑郁、失眠等）寻求过专业帮助（如心理咨询师、精神科医生）？
是，目前正在接受
是，但目前已结束
考虑过但未行动
从未考虑或需要过
如果有一个由您的主治医生或医院推荐的、易于使用的心理健康支持服务（如线上咨询、压力管理课程），您有多大可能会使用？
您认为，在医疗健康服务中，哪些方面的支持对改善您的心理健康最有帮助？（可多选）
医生主动询问心理状态
医院提供便捷的心理咨询转介
获得关于疾病与心理关系的教育材料
病友支持小组
整合心理服务的慢病管理App
其他
您是否愿意在常规体检或复诊时，完成简单的心理健康筛查问卷？
对于将心理健康关怀更好地融入常规医疗服务，您有什么具体的建议或期望？
整体而言，您对目前从医疗机构获得的心理健康支持（包括信息、资源、医生关怀等）满意程度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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