您目前被确诊患有哪些慢性病？（可多选）
高血压
糖尿病
高脂血症/高胆固醇
冠心病
慢性肾脏病
痛风
其他（请注明）
您确诊慢性病的时间是？
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
总体而言，您认为饮食对您自身病情控制的重要性有多大？（1-5分，1分=完全不重要，5分=非常重要）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过哪些渠道了解与您病情相关的饮食知识？
医生/营养师指导
医院/社区健康讲座
专业书籍/报刊
互联网/手机APP
家人/朋友分享
电视/广播节目
其他
您是否能清晰说出2-3种对您病情不利（应限制或避免）的食物？
在日常饮食中，您是否有意识地控制盐的摄入量？
严格控制
比较注意
偶尔注意
基本不控制
不清楚如何控制
在日常饮食中，您是否有意识地控制糖（包括添加糖和精制碳水化合物）的摄入量？
严格控制
比较注意
偶尔注意
基本不控制
不清楚如何控制
在日常饮食中，您是否有意识地控制脂肪（特别是饱和脂肪和反式脂肪）的摄入量？
严格控制
比较注意
偶尔注意
基本不控制
不清楚如何控制
您是否了解并关注食物的“升糖指数”（GI值）或“血糖负荷”（GL值）？
非常了解并经常关注
了解一些，偶尔关注
听说过，但不关注
完全不了解
您在调整饮食过程中遇到的主要困难有哪些？
缺乏专业、个性化的指导
饮食知识太多太杂，难以辨别
难以改变长期形成的饮食习惯
健康食材购买不便或价格较高
家人饮食习惯不同，难以协调
工作/生活忙碌，没时间准备
自制力不足
其他
您目前的饮食模式更接近以下哪一种？
完全遵医嘱/营养师建议的特定饮食
在医生建议基础上，结合自身情况调整
参考通用健康饮食建议（如膳食指南）
以个人口味和习惯为主，偶尔注意
没有特别改变，与患病前基本一致
在坚持饮食调整后，您是否观察到病情相关指标（如血压、血糖、血脂等）有积极变化？
有明显改善
有轻微改善
变化不大
没有监测
不确定是否相关
如果0分代表“毫无信心”，10分代表“充满信心”，您对自己未来长期坚持有益于病情的健康饮食有多大信心？
您是否希望获得更多关于慢性病饮食管理的支持？（如个性化食谱、线上咨询、社群互助等）
对于如何更好地帮助慢性病患者进行饮食管理，您有什么具体的建议或期待？
您的年龄属于以下哪个区间？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上