您目前是否被医生诊断为患有至少一种慢性病（如高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性肾病、痛风等）？
您所患的主要慢性病类型是？
高血压
糖尿病（1型或2型）
高血脂/高胆固醇
心血管疾病（如冠心病）
慢性肾病
痛风
其他（请在下题具体说明）
若上题选择“其他”，请在此处具体说明您所患的慢性病类型：
您主要通过哪些渠道获取关于慢性病饮食管理的知识？（可多选）
医生/营养师等专业医疗人员
医院发放的健康教育手册
互联网（网站、App、搜索引擎）
社交媒体（微信、微博、抖音等）
书籍/杂志
家人/朋友的经验分享
电视/广播健康节目
其他
您是否曾接受过专业营养师或医生针对您病情的个性化饮食指导？
是，且定期接受指导
是，但仅接受过一次或几次
否，从未接受过
不确定
您是否清楚了解哪些食物（或成分）对您所患的慢性病有不利影响？
非常清楚，能列举具体种类
比较清楚，大致知道方向
有点模糊，知道一些但不确定
基本不清楚
完全不清楚
在您的日常饮食中，您会有意识地控制或避免摄入以下哪些成分？（可多选）
钠（盐）
添加糖
饱和脂肪/反式脂肪
胆固醇
嘌呤
碳水化合物总量
钾/磷（针对特定肾病）
没有特别控制
您通常如何规划您的一日三餐？
严格按照医生或营养师制定的食谱
大致遵循健康饮食原则，但比较灵活
基本按自己习惯和喜好，偶尔注意
很少考虑，随心情而定
您坚持健康饮食计划的难度有多大？
非常困难，经常难以坚持
比较困难，有时会松懈
有一定难度，但基本能坚持
不太困难，已经形成习惯
非常容易，乐在其中
哪些因素最常阻碍您坚持健康的饮食方式？（可多选）
工作/生活忙碌，没时间准备
健康食品价格较高
外出就餐或社交应酬多
缺乏烹饪技能或知识
饮食习惯难以改变
对饮食与病情关系的认知不足
没有明显的阻碍因素
您是否定期监测与饮食相关的生理指标（如血糖、血压、血脂、尿酸等）？
是，非常规律（如每天/每周）
是，偶尔监测（如每月/每季度）
否，只在就医时检查
从未监测过
当您发现某项指标（如血糖、血压）异常时，您是否会首先反思并调整近期的饮食？
请用1-5分为您的饮食依从性打分（1分=完全做不到，5分=完全做到）：我能长期坚持对控制病情有益的饮食建议。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前的饮食管理对您病情控制的效果如何？
效果非常显著
效果比较明显
效果一般
效果不太明显
没有效果
不确定
您希望获得哪些方面的进一步支持来改善您的饮食管理？（可多选）
更多个性化的食谱和饮食计划
便捷的线上营养咨询或指导
关于食物与病情关系的科普讲座
患者交流社群分享经验
更易购买的健康食品/食材渠道
家人更多的理解与支持
目前不需要额外支持
您的年龄属于以下哪个区间？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
对于改善慢性病患者的饮食健康教育或支持服务，您还有哪些具体的意见或建议？