家庭备用联系人收集表

为完善家庭应急联络机制,请填写以下备用联系人信息,以备不时之需。
家庭主要成员姓名
    ____________
家庭住址
    ____________
家庭主要联系电话
    ____________
备用联系人1姓名
    ____________
备用联系人1与您的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
同事
邻居
备用联系人1联系电话
    ____________
备用联系人1工作单位
    ____________
备用联系人2姓名
    ____________
备用联系人2与您的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
同事
邻居
备用联系人2联系电话
    ____________
备用联系人2工作单位
    ____________
备用联系人3姓名
    ____________
备用联系人3与您的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
同事
邻居
备用联系人3联系电话
    ____________
备用联系人3工作单位
    ____________
您希望备用联系人主要在哪些情况下被联系?
紧急医疗情况
家庭突发事件(如火灾、漏水)
您本人失联
子女/老人照看需求
宠物照看需求
其他
请说明其他需要联系的情况(如无请填“无”)
    ____________
您是否已告知备用联系人其联系方式将被用于应急?
是,已全部告知
部分告知
尚未告知
请提供您预计下一次更新此联系信息的日期
日期    ____________
您的紧急联络方式偏好
电话优先
短信/微信优先
均可
您是否有需要特别说明的健康状况或特殊情况?
    ____________
您是否愿意在社区/物业处共享部分备用联系人信息以用于紧急援助?
是,可以共享
否,请保密
您常用的电子邮箱地址
    ____________
其他补充信息或备注
    ____________

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