请问您与入住长者的关系是？
长者本人
配偶
子女
孙子女
其他亲属
朋友/其他
长者在本机构已入住多长时间？
3个月以下
3-12个月
1-3年
3-5年
5年以上
请您对入住长者的总体生活满意度进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能性向亲友推荐我们的养老机构？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为目前机构提供的居住环境（房间、公共区域）如何？
非常满意，干净舒适
比较满意，基本满足需求
一般，有待改善
不太满意，问题较多
非常不满意
您认为以下哪些居住环境方面最需要改进？（可多选）
房间设施（如家具、卫浴）
室内采光与通风
隔音效果
公共区域清洁度
户外活动空间
无障碍设施
其他
您对机构提供的日常餐饮服务（口味、营养、种类）的满意度如何？
您希望餐饮服务在哪些方面进行改进？（可多选）
增加菜品多样性
调整口味（如更清淡/更软烂）
提升食材新鲜度
改善送餐及时性
提供个性化饮食（如糖尿病餐、低盐餐）
其他
您认为在护理服务方面，哪些环节最需要加强？（可多选）
日常起居照料（如洗漱、穿衣）
健康监测（如血压、血糖）
用药提醒与管理
应急处理响应速度
与家属的沟通频率与质量
对长者心理关怀
其他
您对机构组织的文娱康乐活动（如手工、唱歌、节日活动）满意度如何？
非常满意，丰富多彩
比较满意，有一定参与度
一般，活动较少或吸引力不足
不太满意
非常不满意，几乎没有
您或长者更希望增加哪些类型的活动？（可多选）
健康讲座/养生课堂
手工/书画等兴趣小组
电影放映/音乐欣赏
节庆主题活动
适度的户外游览
益智类游戏（如棋牌）
与其他机构的联谊活动
其他
您对机构医疗配套服务（如医生巡诊、药品管理、紧急送医）的满意度如何？
您认为机构与家属的沟通渠道（如微信群、电话、定期会议）是否畅通有效？
非常畅通有效
比较畅通，但可优化
一般，沟通不足
不太畅通，信息滞后
几乎没有沟通
您希望通过哪些方式更便捷地获取长者信息和机构动态？（可多选）
专属家属微信群/APP
定期（如每周/每月）书面报告
一对一电话沟通
开放日/家属座谈会
在线视频探视
其他
综合考虑服务与费用，您认为本机构的性价比如何？
物超所值
基本匹配，可以接受
一般，略有偏高
性价比不高
价格昂贵，服务不匹配
如果机构计划推出增值服务，您对哪些项目感兴趣？（可多选）
专业康复理疗
一对一陪伴/心理疏导
高级营养膳食定制
智能健康监测设备租赁
外出陪同就医/购物
专业摄影/家庭活动记录
其他
与其他您了解过的养老机构相比，您认为我们的主要优势是什么？
服务人员亲切专业
环境设施好
地理位置便利
性价比高
医疗配套完善
无明显优势
其他
与其他您了解过的养老机构相比，您认为我们的主要不足是什么？
服务响应慢
设施陈旧
收费偏高
活动不丰富
医疗支持弱
沟通不畅
无明显不足
其他
对于提升长者的安全感和幸福感，您最重要的一个建议是什么？
您认为机构管理层最应该立即关注并解决的一个问题是什么？